A Transplantação Hepática (TH) na Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF)
A primeira Transplantação Hepática no homem realizou-se em 1963 e foi efectuada por Thomas Starzl, cirurgião americano, em Denver, EUA.
O receptor era um jovem que não resistiu tendo falecido após 6 horas.
A mortalidade operatória atingia os 80% e a sobrevivência ao 1º ano não ultrapassava os 20%.
Era a fase anterior à utilização da ciclosporina, altura em que se utilizavam esquemas de imunossupressão muito insuficientes.
Os tumores malignos do fígado constituíam a principal indicação para a TH. Tratava-se de tentar este método de tratamento tão falível, em doentes sem outras hipóteses terapêuticas.
Dez anos após a primeira TH tinham sido transplantados 183 doentes e estavam vivos 15, o que correspondia a 8,1% do total.
É a introdução da ciclosporina nos protocolos terapêuticos que permite a modificação radical destes resultados, de tal maneira que, em Junho
de 1983, tem lugar a Conferência Internacional de Consenso que aceita a TH como modalidade terapêutica não experimental.
Em complemento, o progressivo desenvolvimento da técnica cirúrgica, das tecnologias e globalmente da ciência médica, vem permitir o suporte e manutenção cada vez mais eficaz destes doentes nas unidades de cuidados intensivos, nas fases iniciais post-TH. A descoberta de novos fármacos imunossupressores menos tóxicos e a combinação destes em novos esquemas terapêuticos mais eficazes na prevenção da rejeição, têm também contribuído para a autêntica inversão das percentagens de sobrevivência em relação aos valores da era pré-ciclosporina (Quadro I).
Como consequência alargam-se rapidamente as indicações para TH com o aumento quase exponencial do número de candidatos em lista para transplante.
Uma vez que o número de dadores não acompanha este crescimento, apesar da melhor organização hospitalar e das unidades de colheita, tende a aumentar o período em espera, com as consequências previsíveis para os doentes.
No nosso país, aos candidatos a transplante por doenças do fígado, há que adicionar os doentes de Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF), que constituem hoje mais de 1/3 do total em lista de espera.
A doença tem, como se sabe, carácter hereditário sendo portanto transmissível a nível familiar.
Resulta de uma mutação genética que ocorre no cromossoma 18, daí resultando uma alteração numa proteína designada por transtirretina.
Esta proteína tem uma função de transporte no soro humano e está presente em todos nós. Como todas as proteínas é constituída por compostos mais simples designados por aminoácidos ( existem 20 na nossa espécie), os quais se colocam sequencialmente, em combinações e posições variáveis para formar os milhões de diferentes proteínas existentes na espécie humana.
A alteração que determina a PAF de tipo português resulta da substituição da valina pela metionina ( 2 aminoácidos), na posição 30, donde a abreviatura TTR Met 30.
Da deposição desta proteína alterada (substância amilóide), de maneira ainda não totalmente esclarecida, nos nervos periféricos e nos órgãos, resultam as lesões bem conhecidas de todos.
Existem outras mutações com envolvimento de outros aminoácidos, que constituem outras formas clínicas desta doença, envolvendo populações de países dos cinco continentes, da Dinamarca ao Japão, Israel, EUA, Alemanha, etc.
Em alguns casos a doença envolve famílias de ascendência portuguesa, com sucede, por exemplo, em França, Alemanha, Itália, Brasil. Nestes casos a variante é a TTR Met 30.
A TTR Met 30 é síntetizada no figado e, em pequena quantidade a nível ocular, nos plexos coroideus e na retina.
O fundamento da TH consiste na substituição do órgão, que sendo estruturalmente normal, "fabrica mal" esta proteína.
A primeira TH num doente com PAF ocorreu na Suécia, em 1990
De referir que, neste país, existe um foco importante da doença que se localiza sobretudo nas regiões do norte. Apresenta algumas diferenças em relação à forma portuguesa mas a mutação é idêntica.
Em 1992 são apresentados pela primeira vez quatro casos de doentes transplantados por FAF, sendo três suecos e um português.
Desde esta altura e até hoje realizaram-se já largas centenas de transplantes em doentes de PAF, sendo dominante a experiência portuguesa.
Os resultados são semelhantes aos verificados nas outras indicações no que diz respeito à sobrevivência post-TH (Quadro II).
A doença estabiliza no ponto de evolução à data do TH, sendo mesmo possível demonstrar objectivamente, nalguns casos, regressão de lesões.
Pelo contrário verifica-se que, em casos de doença muito evoluída, não há benefício com a TH, uma vez que as graves lesões já estabelecidas nos diversos órgãos vão condicionar a evolução. Esta é a razão pela qual se opta hoje pelo transplante nas fases iniciais da doença.
Mais uma vez se coloca o problema da escassez de órgãos para transplante, assistindo-se, não raramente, à deterioração clínica dos doentes em lista de espera.
Que perspectivas se colocam então no tratamento dos doentes com PAF ?
Na fase actual não existe outra opção terapêutica, pelo que há que esperar aumento do numero de transplantes. Tal só ocorrerá com maior organização hospitalar no sentido de aumentar o numero de colheitas de órgãos.
No futuro será de esperar a possibilidade de transplantação de células hepáticas, os hepatocitos, obtidos através de culturas de tecidos, para este fim. Neste caso não seria necessário transplantar a totalidade do órgão, permitindo mais transplantes.
Também será de considerar a chamada xenotransplantação, isto é, a utilização de órgãos de outras espécies animais para transplantes em humanos.Prosseguem as experiências mas a sua concretização prática parece ainda longínqua.
Mas será que o tratamento futuro da PAF passará necessariamente pela TH ?
É de admitir que algum dia seja possível a remoção dos depósitos de amilóide dos órgãos e tecidos afectados, ainda que tal não conduza necessariamente à recuperação da sua função.
Mais uma vez parece distante essa possibilidade, apesar de indícios de alguns avanços nessa área.
Sendo a TH a única possibilidade actual para os doentes de PAF, resta a certeza do empenho dos profissionais de saúde das diferentes Unidades de Transplantação na concretização com êxito do maior numero de transplantes.
António Freire
Gastrenterologista
Unidade de Transplantação
Hospital de Curry Cabral
Lisboa
